三招“避坑”糖尿病腎病
撰文/馬麗潔（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院腎內(nèi)科副主任醫(yī)師）
圖片來源/視覺中國
每年的11月14日是世界防治糖尿病日。如今，糖尿病已成為危害人類健康的重大疾病之一。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會評估，預計至2045年，全球患病人群將達到7億[1]。
糖尿病的主要損傷靶器官包括心、腦、腎，其中糖尿病腎臟疾病（DKD）發(fā)展至終末期還會引起尿毒癥，患者往往需要血液透析、腹膜透析等腎臟替代治療。DKD不僅嚴重危害身體健康，也為患者和家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔和精神壓力。面對糖尿病腎臟疾病，我們該如何“避坑”？
糖尿病腎臟疾病是什么？
2007年，美國腎臟病基金會首次建議采用“DKD”概念取代“糖尿病腎病”。2014年，學界對“DKD”概念達成共識，指出DKD是一種由糖尿病引起的慢性腎臟病，具體表現(xiàn)為持續(xù)性白蛋白尿排泄增加和（或）腎小球濾過率（eGFR）進行性下降，最終發(fā)展為終末期腎臟病的疾病。目前在我國，DKD已成為中老年人發(fā)生終末期腎臟病的首要病因[2]。
目前，DKD的診斷標準為：
一、有明確的糖尿病病史，并且糖尿病與尿蛋白、腎功能變化存在因果關(guān)系；
二、排除其他原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病與系統(tǒng)性疾病；
三、在符合上述兩點的基礎(chǔ)上，符合以下情況之一者，可以診斷DKD：
（1）隨機尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g或尿白蛋白排泄率≥30mg/24h，且在3～6個月內(nèi)重復檢查3次中有2次達到或超過臨界值；
（2）估算腎小球濾過率＜60ml/min/1.73m2，時間大于3個月以上；
（3）腎活檢符合DKD病理改變[3]。
DKD都有哪些癥狀和表現(xiàn)？
早期的DKD常沒有癥狀，只在定期篩查尿檢時發(fā)現(xiàn)尿中微量白蛋白，隨著病情進展，可以出現(xiàn)一系列的癥狀：
1.水腫：病變較輕時僅表現(xiàn)顏面或雙下肢水腫，勞累、晚間時較重，休息可以減輕。當出現(xiàn)大量蛋白尿時，可出現(xiàn)全身水腫，還可導致胸腔或腹腔積液，患者感到胸悶、腹脹。
2.蛋白尿：早期表現(xiàn)為間歇性微量白蛋白尿，逐漸發(fā)展為臨床蛋白尿，可出現(xiàn)尿中泡沫增多、尿檢中尿蛋白陽性。
3.高血壓：糖尿病患者（特別是Ⅱ型糖尿病患者）常合并高血壓。DKD晚期出現(xiàn)嚴重水鈉潴留、腎功能異常時，可表現(xiàn)為血壓升高，常較難控制，需要聯(lián)用多種降壓藥物才能使血壓達標。
4.腎功能衰竭：DKD腎功能進展快慢差異很大。有些患者蛋白尿可持續(xù)多年，但腎功能正常；有些患者在尿蛋白正常時即出現(xiàn)腎功能減退，臨床上稱為正常白蛋白尿糖尿病腎臟??；還有些患者，開始僅表現(xiàn)為輕度蛋白尿，隨后可快速進展至腎病綜合征，腎功能逐漸惡化，最終出現(xiàn)尿毒癥。
5.貧血：腎功能不全后可能開始出現(xiàn)貧血。DKD患者的貧血常出現(xiàn)早、程度重，長期貧血還會導致心臟受損，需要引起重視。
6.其他系統(tǒng)的伴隨癥狀：
心血管系統(tǒng)：如心力衰竭、心肌梗死、糖尿病心肌病等。
神經(jīng)系統(tǒng)：如周圍神經(jīng)病變、肢體麻木、感覺下降或異常。
眼睛：如糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障等。其中糖尿病視網(wǎng)膜病變與DKD同屬糖尿病微血管并發(fā)癥，常被稱為“姐妹病”，也可以作為糖尿病腎損傷的一個間接提示。
如何“避坑”糖尿病腎臟疾病？
1.定期篩查及監(jiān)測DKD相關(guān)指標
由于DKD早期沒有特異的臨床癥狀，如果癥狀出現(xiàn)后再就醫(yī)，病情往往已經(jīng)偏晚。因此，定期篩查DKD相關(guān)臨床指標十分重要，尤其是直系血親患有DKD的糖尿病患者，更應早期篩查。
通常，Ⅰ型糖尿病患病5年以上或Ⅱ型糖尿病自確診之日起即應開始進行尿白蛋白/肌酐比值和腎小球濾過率（GFR）篩查，以后根據(jù)GFR及尿白蛋白/肌酐比值情況進行危險分層，按危險分層級別每年定期進行1次-4次的相關(guān)指標監(jiān)測。同時還可以進行β2微球蛋白、α1微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等腎小管損傷標志物。
2.積極控制疾病進展的危險因素
DKD的發(fā)病機制非常復雜，是遺傳、生活方式和環(huán)境等多重因素共同作用的結(jié)果。在這些危險因素中，可以糾正的危險因素包括高血糖、高血壓、脂代謝紊亂和肥胖。積極控制可糾正的危險因素，可以延緩DKD的發(fā)生和發(fā)展。
首先要合理控制血糖，根據(jù)年齡、糖尿病病程、合并癥、低血糖風險等制定個體化目標，不宜過分強化降糖。將糖化血紅蛋白（HbA1C）控制在7%左右即可；積極控制血壓，對DKD合并蛋白尿，且尿蛋白大于1g/24小時的患者，血壓應降至<130/80mmHg；積極應用他汀類降脂藥；超重或肥胖的DKD患者可以通過生活方式干預、減重藥物治療及代謝手術(shù)達到控制體重的效果。
藥物治療方面，腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制劑仍是DKD治療的一線藥物，除此之外，胰高血糖素樣肽1受體激動劑、二肽基肽酶4抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑等新型藥物，也可以延緩腎功能進展，有效治療DKD。
3.保持健康生活方式
包括肥胖、久坐、缺乏鍛煉、吸煙、高鹽和高蛋白飲食（>1.3克/千克體重/日）在內(nèi)的不健康飲食結(jié)構(gòu)及生活方式，是DKD發(fā)生、發(fā)展的重要危險因素。
“糖尿病健康行動”（LOOK?AHEAD）研究發(fā)現(xiàn)，在強化飲食和生活方式干預后，尿白蛋白水平顯著下降[4]。戒煙、控制體重、有效的有氧運動（包括每周至少150分鐘的健步走、乒乓球、太極拳、羽毛球、騎車和游泳等）控制每日鈉攝入量低于2.3克（相當于6.0克氯化鈉），以及控制蛋白質(zhì)攝入量（推薦0.8克/千克體重/日），均可以延緩DKD的發(fā)生和發(fā)展。
DKD患者生活方式的一些小誤區(qū)
誤區(qū)一：DKD患者通過尿液流失大量蛋白，因此需要多吃含有蛋白質(zhì)的食物補充。
真相：高蛋白飲食其實是DKD進展的危險因素。大量蛋白尿患者，進食高蛋白飲食，不但不能有效改善低蛋白血癥，還會加速腎功能進展。應控制每日蛋白攝入量在0.8克/千克體重/日為宜。
誤區(qū)二：DKD患者出現(xiàn)尿量減少，多飲水可以增加尿量。
真相：DKD患者出現(xiàn)少尿，是由于腎小球損傷導致腎功能下降，此時多飲水雖然可以使尿量有所增加，但增加的飲水量遠多于增加的尿量，使得每日總?cè)肓慷嘤诿咳湛偝隽?，加重了水潴留，增加心腎負擔，嚴重時還可以導致心率衰竭。因此，DKD患者一旦出現(xiàn)尿量減少，應控制飲水量及粥、湯、奶等液體的攝入量，并監(jiān)測每日出入量，以保證出入量基本平衡。
誤區(qū)三：DKD患者不可以食用豆腐。
真相：DKD患者進食蛋白質(zhì)應以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。所謂優(yōu)質(zhì)蛋白主要包括肉、蛋、奶及大豆蛋白，所以DKD患者可以食用豆腐。不過，應注意每日蛋白攝入量不要超標，同時避免食用大豆以外的其他雜豆食品。
糖尿病患者可以通過學習和了解糖尿病腎臟疾病相關(guān)知識，定期嚴密監(jiān)測、積極控制危險因素、保持健康生活方式，讓DKD遠離自己。
【參考文獻】
1.Saeedi P, Petersohn I, Salpea P, et al. Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045:results from the International Diebetes Federation Diabetes Atlas,9th edition[J].Diabetes Res Clin Pract,2019,157:107843.
2.Hou JH, Zhu HX, Zhou ML, et al.Changes in the spectrum of kidney diseases:an analysis of 40,759 biopsy-proven cases from 2003 to 2014 in China[J].Kidney Dis(Basel),2018,4(1):10-19.
3.中華醫(yī)學會糖尿病學分會微血管并發(fā)癥學組，中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版），國際內(nèi)分泌代謝雜志，2021，41（4）：388-410.
4.behavioural weight loss intervention on nephropathy in overweight or obese adults with type 2 diabetes: a secondary analysis of the Look AHEAD randomised clinical trial[J].Lancet Diabetes Endocrinol, 2014, 2(10): 801?809.
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